Breast reconstruction

Est-ce une obligation de faire une reconstruction mammaire lorsque l’on a subi une mastectomie ?

Bien sûr que non, votre cancérologue peut éventuellement vous conseiller une opération mammaire de chirurgie reconstructrice, mais il ne s’agit pas d’un acte obligatoire. Certaines femmes vivent parfaitement bien avec un sein en moins. D’autres n’ont pas envie de reprendre contact avec le milieu chirurgical pour une chirurgie plastique ou esthétique : elles assument la perte d’un sein, si c’est le prix à payer pour être guérie. Le sein est cependant un symbole de féminité et de maternité. L’image corporelle est importante pour de nombreuses femmes, et pour celles-ci une reconstruction mammaire est toujours possible si un problème de santé empêche une anesthésie générale. Il n’y a pas d’âge limite pour effectuer une chirurgie reconstructrice du sein. Si la patiente est motivée et si l’anesthésiste accepte de pratiquer une anesthésie générale, il sera toujours possible de faire une reconstruction mammaire. D’un point de vue psychologique, la reconstruction mammaire est très importante car elle permet de retrouver la joie de vivre et une bonne représentation de l’image corporelle.

Une reconstruction mammaire peut-elle favoriser une récidive de cancer du sein ou empêcher le dépistage d’une récidive ?

Non. Ces interventions de chirurgie mammaire sont pratiquées depuis de nombreuses années en chirurgie esthétique et il a bien été démontré que le fait de pratiquer une reconstruction mammaire, que ce soit par méthode de prothèse mammaire ou méthode de lambeau, ne risque pas de créer une récidive. Il n’y a aucune raison pour que les cellules cancéreuses se développent davantage sur un sein reconstruit que sur la peau du thorax après mastectomie. Il faut aussi être surveillée et contrôlée par son cancérologue, cela est toujours plus sérieux.

Comment se passe une reconstruction mammaire et combien d’interventions de chirurgie plastique faut-il envisager ?

En tant que chirurgien plasticien, lorsque j’effectue des opérations de chirurgie mammaire de reconstruction, je préviens les patientes qu’il y a toujours deux interventions : la première va apporter le volume au niveau du sein reconstruit. La seconde se pratique quatre à six mois plus tard, et permet de symétriser les deux seins, de créer au bon endroit une aréole et un mamelon, et d’effectuer éventuellement quelques retouches sur le volume mammaire qui aura été créé lors de la première intervention. La deuxième intervention de chirurgie mammaire est très importante car elle permet réellement de modeler de façon plus artistique les deux seins et de faire en sorte qu’ils soient semblables.

Quelles sont les différentes méthodes que vous proposez et comment fait-on pour choisir ?

Il faut savoir qu’en chirurgie plastique, il en va de même d’ailleurs dans tous les métiers, on ne fait bien que ce que l’on fait souvent. Par conséquent, chaque chirurgien plasticien proposera les méthodes qu’il a l’habitude d’utiliser, avec lesquelles il est le plus à l’aise et en lesquelles il croit le plus. Pour ma part, j’explique toujours à mes patientes que la première question qu’il faut se poser concerne le sein controlatéral, c’est-à-dire le sein qui n’est pas atteint par la maladie. Le chirurgien plasticien devra discuter avec la patiente et poser la question de savoir si on le garde intact, s’il est suffisamment esthétique, et s’il faut le réduire. En effet, en chirurgie reconstructrice il est impossible de reconstruire un sein supérieur au bonnet D : cela consisterait à mettre une prothèse mammaire beaucoup trop grosse, ou à effectuer un lambeau beaucoup trop gros que l’on n’arriverait pas à créer sur le corps de la patiente. Donc pour les seins restants très volumineux, il est préférable de les réduire, on essaiera donc de créer un sein du même volume et de même taille. En effet, une reconstruction mammaire ne consiste pas simplement à faire un beau sein. Cela consiste surtout à faire un joli thorax, avec deux seins harmonieux symétriques, qui auront le même aspect dès le départ et qui évolueront de la même façon au fil des années. C’est la consultation avec le chirurgien plasticien qui permet de décider de la meilleure indication possible. La décision sera prise en fonction des éléments suivants : sein controlatéral, peau du côté de la mastectomie, peau irradiée ou non. Parfois, plusieurs possibilités de reconstruction mammaire peuvent s’offrir à la patiente et dans ce cas, c’est elle qui devra choisir.

Toutes les méthodes de reconstruction mammaire sont-elles lourdes ?

Non, mais chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients. Pour ma part je pratique deux méthodes :

• La reconstruction par implant mammaire

C’est la méthode la plus simple. Il s’agit de placer un implant mammaire au niveau du sein qui a eu une mammectomie. Il existe maintenant des prothèses anatomiques qui ont réellement des formes de seins. En mesurant le sein controlatéral, sa hauteur, sa base et sa projection, il est possible de trouver dans les laboratoires de prothèses mammaires la prothèse qui sera la plus ressemblante au sein controlatéral.
Cette méthode de reconstruction mammaire ressemble à de la chirurgie esthétique, elle est plus simple et rapide (elle dure une heure). Une seconde opération de chirurgie mammaire est réalisée quelques mois plus tard pour placer l’aréole et le mamelon au bon endroit, une fois que la peau est suffisamment assouplie.
Par contre, cette méthode présente des inconvénients : il est impossible de la pratiquer si la peau a été fortement irradiée, elle ne pourra pas se distendre et la prothèse mammaire sera complètement immobile, rétractée et douloureuse. Le deuxième inconvénient est que le sein controlatéral non atteint va évoluer au fil des années en se ptôsant, alors que l’implant mammaire restera toujours à sa place. Il y aura donc au bout de quelques années une asymétrie mammaire. Pour empêcher cette évolution asymétrique, on propose parfois aux patientes de placer une prothèse mammaire derrière le muscle pectoral du sein non atteint par chirurgie esthétique, pour augmenter légèrement son volume et ainsi créer un aspect symétrique. Dans ce cas, le reconstruction mammaire sera entièrement prise en charge par la Sécurité sociale, mais l’intervention de chirurgie plastique sur le sein controlatéral sera de la chirurgie esthétique et sera donc à la charge de la patiente.
Cette première méthode de chirurgie reconstructrice par implant mammaire est simple mais elle nécessite parfois, si la peau est très tendue du côté de la mastectomie, de récupérer de la peau abdominale et de refaire un sillon. Cela rend l’intervention de chirurgie plastique plus longue et plus douloureuse. De plus, comme il s’agit d’un corps étranger, cette intervention n’est pas définitive et il faudra changer ce corps étranger lorsqu’il sera usé. Certaines patientes préfèrent donc la deuxième méthode par lambeau pour ne plus avoir à imaginer être réopérée de façon régulière.

• La reconstruction par lambeau

Elle s’adresse principalement aux patientes qui ont une peau radiothérapée, abîmée et de mauvaise qualité. En effet, le lambeau apporte de la peau, du muscle et de la graisse, ce qui permet au chirurgien plasticien de recréer un sein en prenant des tissus sur le corps de la patiente. Pour ma part, j’utilise principalement le lambeau de grand dorsal de Delay. Il s’agit d’une intervention de chirurgie mammaire qui prélève au niveau dos une partie du muscle grand dorsal, de la peau et surtout de la graisse et qui permet de créer un volume allant jusqu’au bonnet D. Cela crée une cicatrice horizontale du côté de la mammectomie, postérieure et au niveau du soutien-gorge, qui est très discret et ne crée pas de préjudice esthétique. Cette intervention de reconstruction mammaire est donc à conseiller chez les patientes qui ont une peau abîmée, qui ne souhaitent absolument pas de corps étranger ou qui souhaitent une reconstruction définitive sans avoir à se faire réopérer une quinzaine d’années plus tard. Cette intervention de chirurgie mammaire est bien entendu plus longue et plus douloureuse.
L’intervention de chirurgie esthétique dure environ 2h30, elle nécessite une hospitalisation d’une journée ou deux de plus que la pose d’implant mammaire. Elle permet cependant de créer un sein souple et naturel, fait de tissus appartenant à la patiente. Pour cette intervention aussi, il faudra attendre quelques mois avant de recréer une aréole et un mamelon et de symétriser l’autre sein. Elle présente l’avantage de pouvoir se faire aussi chez les fumeuses, bien que l’on conseille à toutes les patientes d’essayer d’éviter de fumer pendant un mois avant et après l’intervention, afin avoir le plus joli résultat et surtout les plus belles cicatrices possibles.

Faut-il que je demande l’autorisation à mon cancérologue d’effectuer une reconstruction mammaire ?

Oui, dans tous les cas il est très important d’avoir l’accord et l’encouragement de votre cancérologue, cela participe à la suite de vos soins et permet d’opérer dans les meilleures conditions psychologiques et de surveillance de la maladie.