Sein – Reconstruction mammaire par lambeau

La reconstruction mammaire (chirurgie reconstructrice) est une intervention de chirurgie mammaire couramment pratiquée en chirurgie plastique. Dans la majorité des cas, il est préférable d’attendre que les traitements du cancer du sein soient achevés, et qu’un an soit écoulé entre la fin de la radiothérapie et le moment d’une éventuelle chirurgie reconstructrice. Ceci permet à la peau de se refroidir et d’avoir sa souplesse définitive afin que le chirurgien plasticien puisse réfléchir sur les différentes possibilités de reconstruction mammaire à offrir aux patientes.

Il faut que la patiente soit prête et décidée à reprendre contact avec le milieu chirurgical. En effet, toute chirurgie plastique réparatrice ou chirurgie reconstructrice comprend en général deux temps opératoires, donc deux interventions de chirurgie mammaire. De plus, il faut que le cancérologue soit d’accord, et que la patiente soit stabilisée, en rémission ou guérie.

Une reconstruction mammaire permet de se débarrasser définitivement de la prothèse externe dans le soutien-gorge, qui gêne lorsque les patientes vont à la piscine ou à la plage, lorsque les beaux jours arrivent, ainsi que dans la vie personnelle. Globalement pour la reconstruction mammaire, on peut soit utiliser un corps étranger comme l’implant mammaire (en silicone ou en sérum physiologique), soit un lambeau en utilisant la peau et les muscles éventuels de la patiente.

C’est à la patiente de choisir le type de chirurgie reconstructrice qui lui convient. Par contre, c’est le chirurgien plasticien qui sera à même de proposer les différents temps opératoires et les différentes techniques de chirurgie reconstructrice. Il possède la connaissance anatomique des indications, et des contre-indications de ce type d’intervention.

Lorsque les patientes refusent toute idée de corps étranger (donc implant mammaire), il faut donc rechercher sur la patiente le moyen de se procurer un volume mammaire en laissant un minimum de cicatrices.

Technique

Pour ma part, je pratique principalement le lambeau de grand dorsal en plaçant la cicatrice dans le dos à l’horizontale, au niveau du soutien-gorge. Il s’agit d’une technique de chirurgie mammaire très sûre, fiable et facile à surveiller en clinique esthétique. Elle ne présente aucune contre-indication (elle n’est pas contre-indiquée chez les fumeuses contrairement au lambeau de grand droit). Le prélèvement du muscle grand dorsal ne gêne en aucun cas la vie quotidienne : il n’empêche pas la pratique de sport. Il serait simplement contre-indiqué chez des patientes effectuant de l’alpinisme. L’intervention de chirurgie reconstructrice par lambeau est plus longue que pour les reconstructions par prothèse mammaire, elle dure environ 2h30. Elle permet de prélever selon la technique de Delay du muscle, la peau au niveau du dos, et de la graisse afin de donner un volume suffisant permettant de se passer complètement de prothèse mammaire derrière le lambeau. Ceci convient donc parfaitement aux patientes qui refusent totalement tout corps étranger. On arrive à obtenir jusqu’à un bonnet D avec cette technique si la patiente est suffisamment ronde. Chez les patientes maigres il est difficile de dépasser le bonnet B ou C. L’intervention de chirurgie mammaire est plus longue que la pose d’implant mammaire mais elle n’est pas plus douloureuse. Le muscle est prélevé au niveau du dos, passe sous l’aisselle et se loge au niveau de la poitrine. L’avantage est que sur les peaux très radiothérapées ou très abîmées, il apporte une quantité de peau suffisante pour permettre de retirer toute la peau abîmée et de la remplacer par la peau du dos qui n’a reçu aucune radiothérapie. Cette technique nécessite environ deux jours supplémentaires d’hospitalisation par rapport à la pose de prothèses mammaires, elle est légèrement plus douloureuse et plus fatigante. De la même façon que précédemment, elle se fait toujours en deux étapes avec une première étape qui apporte le volume au niveau du sein, qui éventuellement réduit le volume du sein controlatéral. La deuxième étape est d’effectuer les retouches, la symétrisation et place les deux aréoles à la même hauteur en reconstruisant l’aréole du côté du lambeau. De la même façon, l’aréole est reconstruite soit par une greffe de peau prélevée sur le sein controlatéral, soit par une greffe prise au niveau de l’aine sur une peau brune. Le mamelon est lui aussi reconstruit soit par un lambeau local, soit par une greffe du sein controlatéral, soit par une greffe prise au niveau de la partie postérieure des petites lèvres.

Bilan préopératoire

  • Bilan de coagulation. En cas de problème de santé (cardiaque ou pulmonaire), un bilan supplémentaire peut être prescrit par les anesthésistes avant la chirurgie plastique ;
  • Ne pas prendre d’aspirine ou de médicaments faisant saigner, quinze jours avant et quinze jours après l’intervention de chirurgie mammaire ;
  • Recherche d’antécédent de phlébite et d’embolie pulmonaire, si c’est le cas explorer ce problème avant de se faire opérer ;
  • Si possible réduire, voire diminuer le tabac afin d’avoir les plus jolies cicatrices possibles, mais pas de contre-indication totale du tabac.

Détails sur l’intervention

Reconstruction par lambeau

  • Durée d’intervention de chirurgie réparatrice : premier temps trois heures, deuxième temps une heure en moyenne ;
  • Type d’hospitalisation : premier temps hospitalisation de quatre à cinq jours, deuxième temps une nuit ou ambulatoire ;
  • Type d’anesthésie : générale ;
  • Durée d’arrêt de travail ou d’incapacité : premier temps trois semaines à un mois, deuxième temps une semaine environ.

Suites opératoires

Pour la reconstruction par lambeau :

  • Pour le premier temps, port d’un corset gainant, modelant les seins pendant un mois environ. Dans les chirurgies mammaires de reconstruction par lambeau, il y a parfois un épanchement lymphatique qui nécessite d’être ponctionné trois à quatre fois en postopératoire. Les redons sont eux aussi laissés plus longtemps en cas de lambeau.
  • Pour le deuxième temps opératoire, mettre un pansement pendant quinze jours mais pas de contention en général.
  • Les résultats

    Ils sont visibles dès le début au niveau du volume mais comme pour toutes les opérations de chirurgie esthétique, il faut environ trois à quatre mois pour que les seins s’assouplissent et aient une forme définitive.

    Risques de complications spécifiques à la reconstruction mammaire par lambeau

    • De l’anesthésie générale ;
    • Hématome ou hémorragie ;
    • Epanchements lymphatiques surtout pour les lambeaux de grand dorsal ;
    • Nécrose cutanée partielle ;
    • Infection, sepsis ;
    • Complications thrombo-emboliques.

    Quelques conseils

    • Il y a deux seins, donc il faut toujours envisager l’aspect final des deux seins avant de prendre une décision quant à la chirurgie mammaire. Par exemple, lorsque les patientes ont un gros volume mammaire, il faut penser à réduire le sein volumineux et ptôsé car il est impossible de reconstruire un sein volumineux et ptôsé en chirurgie plastique. Cette reconstruction mammaire peut être l’occasion de diminuer le volume mammaire ce qui réduit les dorsalgies et de refaire une jolie poitrine, ce qui a un caractère psychologique positif très important.
    • Ne pas imaginer que l’on va avoir un résultat sans cicatrice. Cela est strictement impossible, il faut donc comprendre que ce n’est pas une intervention de chirurgie esthétique mais de reconstruction mammaire. Il faut demander au chirurgien plasticien de montrer des photos d’autres patientes pour se rendre compte de la possibilité du résultat à obtenir, sans aucun engagement de sa part bien entendu.
    • Comme pour toutes les interventions, il est souhaitable pour avoir une jolie reconstruction d’avoir un poids relativement stable et de faire soi-même l’effort de ne pas trop fumer, voire de ne pas fumer du tout.
    • Il est préférable de s’abstenir de se faire reconstruire les seins si l’on n’est pas prêt psychologiquement à retourner en milieu clinique ou hospitalier.
    • Possibilité d’être prise en charge par la Sécurité sociale, normalement le sein reconstruit est complètement pris en charge par la Sécurité sociale, par contre en libéral il y a un dépassement d’honoraires, compte tenu des frais d’assurance et des frais inhérents aux différentes équipes intervenantes. Pour le sein controlatéral, si l’on retire plus de 300 g, il n’y a aucun problème pour la prise en charge mais tout le reste est de la responsabilité du médecin conseil du contrôle médical de la Sécurité sociale.